2022年10月1日，锡盟职工基本医疗保险门诊共济保障机制启动实施，参保职工在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内药品、医用耗材和医疗服务项目的普通门诊费用，纳入统筹基金支付范围。
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2023年
参保职工普通门诊待遇有哪些变化？
政策范围内门诊费用年度起付标准为1000元，起付标准以下的门诊费用由参保职工个人自付，起付标准以上、年度最高支付限额以下的门诊费用按规定比例报销，三级医疗机构支付比例为65%，二级及以下医疗机构支付比例为80%，退休人员支付比例在同级别医疗机构支付比例上增加5个百分点。在职职工年度最高支付限额为5000元，退休人员年度最高支付限额为6000元。
2023年
个人账户计入办法有哪些变化？
2023年，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，以2021年全区平均基本养老金为基数，按照2%比例定额划入个人账户。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
2023年
个人账户使用范围有哪些变化？
在改进个人账户计入办法的同时，个人账户使用范围不断得到规范。改革后，参保人员的配偶、父母、子女间个人账户可共济使用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。也可以用于配偶、父母、子女参加居民医保、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
2023年
参保职工门诊慢性病保障有哪些变化？
做好普通门诊和门诊慢性病保障政策的衔接，因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，首先按门诊慢性病政策支付，超过门诊慢性病报销限额的费用可按门诊统筹政策支付，门诊慢性病自付部分计入门诊统筹起付线计算；治疗其他疾病的门诊费用按门诊统筹政策直接支付。
这次制度改革的核心是门诊医疗费用从原有的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变，将沉淀的个人账户累计结余转变为实实在在的基金投入，真正用于参保患者特别是老年人身上，用于对医疗服务的支付，通过制度“腾笼换鸟”，不新增缴费、不增加用人单位和个人负担的情况下实施制度转轨，提升制度效能。2022年10月至12月，盟内定点医疗机构职工基本医疗保险门诊共济保障享受待遇10873人次，统筹基金支付192.88万元，报销比例73.81%；盟外定点医疗机构职工基本医疗保险门诊共济保障享受待遇2927人次，统筹基金支付85.05万元，报销比例68.94%。
“共济”是什么？
职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。
“门诊共济”有两重含义，一是统筹共济。现在实施的“门诊共济”最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销。二是账户共济。实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可以由配偶、子女、父母共济使用。
综合整理自锡林郭勒盟医疗保障局微信公众号
